NPO法人キープ・ママ・スマイリング:病気の子どもを育てるお母さん・ご家族を応援します!

付き添い生活応援パック 応募フォーム

付き添い生活応援パックをご希望の方は、下記フォームに必要事項をご入力の上、送信をお願いいたします。
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    以下の条件すべてに当てはまる方がお申し込み可能です。(すべてにチェックを入れないと送信できません)








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    入院計画書、入院付き添い申請書など、入院期間を証明できる書類の画像を添付ください。書類の署名日や説明日等も分かるように添付ください。

    お届け先について教えてください


    院内で届くように階数、病棟名まで正しくご記入ください