キープ・ママスマイリングについて
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応援団ご紹介
付き添い生活応援パックをご希望の方は、下記フォームに必要事項をご入力の上、送信をお願いいたします。 入力内容や資料についてお伺いしたいことがあるときのみ担当者よりご連絡を差し上げます。
以下の条件すべてに当てはまる方がお申し込み可能です。(すべてにチェックを入れないと送信できません)
お名前
メールアドレス
年代
---10代20代30代40代50代60代以上
付き添い中(予定)病院 都道府県
---北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都23区東京都23区外神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県
付き添い中(予定)病院名
---
「その他」を選んだ方
付き添い開始時期
から付き添い中付き添い予定
付き添い入院期間
退院時期未定退院予定が決まっている
退院までの予定
---2週間未満2週間〜1ヶ月未満1ヶ月〜3ヶ月未満3ヶ月〜半年未満半年以上
入院期間を証明する書類(入院計画書、入院付き添い申請書など)の画像
入院計画書、入院付き添い申請書など、入院期間を証明できる書類の画像を添付ください。書類の署名日や説明日等も分かるように添付ください。
入院中のお子さんのお名前
入院中のお子さんの年齢
---0歳1歳2歳3歳4~6歳(未就学児)6~9歳(小学校低学年生)10~12歳(小学校高学年生)13歳以上(中学生以上)
入院中のお子さんの病気のカテゴリー
---呼吸器の病気染色体異常症と遺伝子疾患先天性代謝異常症神経・筋の病気がん消化器の病気腎臓の病気内分泌の病気心臓の病気血液の病気免疫の病気膠原病その他
入院中のお子さんの病名
きょうだいはいますか?
いるいない
応援パックを知ったきっかけを教えてください
---院内の「応援パック募集チラシ」の掲示医師・看護師・保育士など医療スタッフからの紹介・チラシ付き添い仲間からの紹介家族・友人・知人からの紹介所属する患者会・親の会からの紹介ネット検索で知ったブログ・ネット記事で知ったInstagramで知ったTwitterで知ったFacebookで知ったTV・新聞・ラジオで知ったその他
お届け先はどちらですか?
現在入院中の病院自宅その他
病院での受け取りが可能かどうか、病棟スタッフに確認を取りましたか?
はい。確認して受け取り可能でした。いいえ。受け取り不可でした。⇒上の設問で「自宅」か「その他」を選択し、以下に住所をご記入ください。
郵便番号
都道府県
市区町村以下の住所(マンション名など建物名は除く)
マンション名など建物名
病院名・病棟名
院内で届くように階数、病棟名まで正しくご記入ください
お届け先氏名
連絡先電話番号(ハイフンあり)
ご質問やご要望、メッセージなど