付き添い生活応援パック応募フォーム | キープ・ママ・スマイリング

以下の条件すべてに当てはまる方がお申し込み可能です。（すべてにチェックを入れないと送信できません）

私は入院中の子どもの親権者です。

付き添いは、病室・ファミリーハウス・ホテル等での泊まり込みを伴います。

本日（申込日）から２週間以上の入院（泊まり込み）が予定されています。
（申告内容によっては病院に入院期間を確認させていただく場合があります）

過去４ヶ月間、付き添い生活応援パックを受け取っていません。

申込者（付き添い中の方）についてお聞かせください

お名前

メールアドレス

年代

付き添い中（予定）病院都道府県

付き添い中（予定）病院名

「その他」を選んだ方

付き添い開始時期

から付き添い中付き添い予定

付き添い入院期間

退院時期未定退院予定が決まっている

退院までの予定

入院期間を証明する書類（入院計画書、入院付き添い申請書など）の画像

入院計画書、入院付き添い申請書など、入院期間を証明できる書類の画像を添付ください。書類の署名日や説明日等も分かるように添付ください。

入院中のお子さんのお名前

入院中のお子さんの年齢

入院中のお子さんの病気のカテゴリー

入院中のお子さんの病名

「その他」を選んだ方

きょうだいはいますか？

いるいない

応援パックを知ったきっかけを教えてください

「その他」を選んだ方

お届け先について教えてください

お届け先はどちらですか？

現在入院中の病院自宅その他

「その他」を選んだ方

病院での受け取りが可能かどうか、病棟スタッフに確認を取りましたか？

はい。確認して受け取り可能でした。いいえ。受け取り不可でした。⇒上の設問で「自宅」か「その他」を選択し、以下に住所をご記入ください。

郵便番号

都道府県

市区町村以下の住所（マンション名など建物名は除く）

マンション名など建物名

病院名・病棟名

院内で届くように階数、病棟名まで正しくご記入ください

お届け先氏名

連絡先電話番号（ハイフンあり）

ご質問やご要望、メッセージなど

NPO法人キープ・ママ・スマイリング：病気の子どもを育てるお母さん・ご家族を応援します！